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發(fā)布時間：2016-08-10 06:12:09
潔凈與消毒的概念誤區(qū)
關于幾個概念
潔凈：是指使用某些特殊材料，通過物理的方法對空氣進行除塵、除菌達到使空氣潔凈的目的；不但要防止有生命的微粒對內或對外的污染，還要控制無生命微粒的對內污染。廣泛應用于醫(yī)院手術室、消毒供應中心、ICU、新生兒室、普通保護性隔離病房、燒傷病房、層流病房等特殊區(qū)域 。
消毒：是指用物理或化學的方法，消除或殺滅外環(huán)境中或傳播媒介中，除芽孢以外的所有病原體以及其他有害微生物，或使消毒對象達到無害化的一種處理方法。
滅菌：是指把物體上所有的微生物（包括細菌芽孢在內）全部殺死的方法，通常用物理方法來達到滅菌的目的。如干熱滅菌、輻射滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌（其他辦法不能用時）等等。
目前，國內醫(yī)院建設對于二類環(huán)境沒有出臺如一類環(huán)境手術室建設方面，《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范 GB 50333-2013》這樣比較全面的建設規(guī)范標準，因此在二類環(huán)境建設方面存在各種不同的做法，特別是新建的一些大型醫(yī)院，往往是借鑒相關醫(yī)院的一些做法。但必須遵守《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的相關規(guī)定。
規(guī)定中有如下內容：
4.1 各類環(huán)境空氣、物體表面
4.1.1 菌落總數應符合表1 要求。
Ⅰ類環(huán)境為采用空氣潔凈技術的診療場所，分潔凈手術部和其他潔凈場所。Ⅱ類環(huán)境為非潔凈手術部（室）；產房；導管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護病區(qū)；新生兒室等。
Ⅲ類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。
IV類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等室；感染性疾病科門診和病區(qū)。
以下規(guī)定是我們在醫(yī)院建設中必須達到的最低標準：
空氣凈化的作用：給室內提供潔凈無菌的空氣；
消毒的作用：消除環(huán)境中有害微生物；
我們知道引發(fā)感染有三個要素：病原微生物的侵入、導致感染的局部環(huán)境以及機體抗感染的免疫系統。
NMO紅線 700～1800個細菌/m3；
易發(fā)生感染術后感染危險性=細菌數×細菌毒力×異物/人體抵抗力
結論：醫(yī)院建設了空氣凈化工程的系統的房間內并不能替代室內的消毒和科學管理工作。
（一）加強潔凈手術室的控制管理的意識
目前有一種錯誤的思想，認為在潔凈手術部做手術很安全，沒有必要刻求無菌技術，可以省去各種表面消毒工作，不必象過去那么麻煩。
采用潔凈技術雖然有效地控制了致病菌通過空氣途徑引發(fā)的感染，但它本身并無消毒滅菌功能，也不能控制通過其他途徑帶入手術室的污染源。
例如醫(yī)務人員及病人的消毒不徹底，醫(yī)療器械、設備的消毒不徹底，以及各種可能導致層流轉捩（從層流到紊流）的因素引發(fā)手術區(qū)存在紊流等，都可能產生新的接觸式污染源。
物表微生物學有一個非常重要的理論：“凡是能接觸傳播的都可以通過氣溶膠傳播”。也就是說物表微生物可以和空氣微生物相互交換。
這個理論對于潔凈手術部來說有著特殊的意義，可以通俗地理解為你的潔凈手術室空態(tài)或靜態(tài)潔凈度再好如果控制不好人體、器械以及環(huán)境物表的微生物，動態(tài)潔凈度是不會好的，也就是說控制手術感染依然是句空話。
潔凈手術部并不是防控感染的“萬能保險箱”，高效過濾器也不是保持空氣潔凈度的唯一條件，現代化的科學管理與應用效果密切相關。
（二）重視科學管理的重要內容
1、從目前已經建成的許多潔凈手術部來看，發(fā)生重大工作缺陷的部位都在設備層或凈化機房。
2、要成立具有專業(yè)技能的工程維修部，組織專業(yè)的潔凈技術培訓、規(guī)范化地開展工作，認真嚴格地做好維修保養(yǎng)記錄，妥善保管備查。
3、經常進行潔凈空調機組的檢查和維護。每個月檢查一次，清掃內部，尤其是對熱交換器要用高壓水沖洗。
4、加強新風機組的檢查與維護。每日檢查一次，保持內部干凈；粗效過濾網每兩天清洗一次，粗效過濾器1-2個月更換；中效過濾器每周清洗一次，三個月更換；亞高效過濾器一年一更換。
5、高效過濾器每半年檢查一次，潔凈度是否符合要求。當阻力超過設計初阻力2倍或已經使用三年以上時應予以更換。
6、排風機組中的中效（或高效過濾器），每年更換。如做特殊污染手術，每做一例手術必須更換，換下的過濾器必須密封運出，焚燒處理。
7、吊頂送風天花應每月檢查一次，擴散板內部表面用醫(yī)用酒精進行清潔（阻漏式天花除外）。
8、回風口過濾器要定期檢查，每年更換一次。如做特殊污染手術，每做一例手術必須更換，密封取出焚燒，并用消毒液擦拭回風口內外表面。若做一般污染手術，每做一例手術后必須立即使用消毒液消毒并徹底清洗。
9、近年來我國已經把建立潔凈手術部（室）作為提高醫(yī)療質量，避免醫(yī)院感染的必要措施之一。但是，我國的潔凈手術部建設仍處在起步階段，建設市場比較混亂，質量令人擔擾。因此，把好工程建設質量關，嚴格規(guī)范建設標準，是做好潔凈手術部運行管理工作的前提和基礎。
（三）控制好科學監(jiān)測的重要指標
全面開展專業(yè)化的日常監(jiān)控是做好潔凈手術部管理工作的有效手段：
我們建議常規(guī)設立的項目是：沉降菌濃度 、懸浮菌濃度 、含塵濃度 、壓差 、風速和風量、溫度、相對濕度。
懸浮菌濃度：主要用于動態(tài)監(jiān)測手術運行狀態(tài)中的實際細菌濃度，檢測和預測特殊手術綜合因素下的感染危險性。
含塵濃度：主要用于監(jiān)測靜態(tài)潔凈度的級別，定點定位檢測大于等于0.5um塵粒數和大于等于5um的塵粒數。
壓 差：主要用于監(jiān)控潔凈手術部內各區(qū)域的正常壓差，防止發(fā)生由于氣流走向產生錯誤，而導致手術感染。
風速和風量：規(guī)范要求局部百級工作區(qū)的工作面上，截面風速要控制在0.25－0.3m/s的范圍內。如果小于0.25可能影響抗干擾能力，太大又能夠引起切口失水過快，特別是眼科手術，風速太大，會使結膜蒸發(fā)快而失水，影響整個手術。
Ⅱ級、Ⅲ潔凈手術室采用的是一種低紊流度的置換氣流，是充填原理，出風速度不低于0.15m/s。
Ⅳ級準潔凈手術室按一般亂流參數，是稀釋原理，出口風速不少于0.25m/s，以保持動量將風送下。
最小新風量：要求滿足下列條件取最大值（1）每人每小時60m3，（2）補償室內的排風，并能保持室內正壓值的新風量。（3）規(guī)范規(guī)定的最小新風量。
溫度：規(guī)范要求控制在22-25℃，手術環(huán)境的溫度與手術切口的感染率密切相關，溫度的控制實際上是控制細菌濃度的有效手段。如溫度上限超標會導致醫(yī)護人員身體發(fā)菌量增大等。
相對濕度：規(guī)范要求控制在40-60％。相對濕度與細菌的生存率密切相關，恰當的水分是細菌的營養(yǎng)源。據研究相對濕度50%時，細菌浮游10分鐘死亡，相對濕度更高或更低時，即使經過24小時大部分細菌還活著。在常溫下，相對濕度60%以上可發(fā)霉。相對濕度80%以上則不論溫度高低都要發(fā)霉。
凈化影響舒適的誤區(qū)
當前，很多醫(yī)院在建設潔凈手術室、ICU等潔凈手房后的使用過程中，出現一些問題，比如胸悶、異味重、噪音大等問題，沒有常規(guī)的空調感覺舒適。
對于這些問題，我們在后期調查時發(fā)現出現這類問題的幾個原因：
1、新風口面積太小。有的醫(yī)院的新風防雨百葉風口竟與新風管道的尺寸一樣大。這樣造成新風很快就堵塞，新風供應不足，而且新風口風速過高，噪音很大。
2、排風量過小，排風方式單一。
3、送回風布置不均勻、氣流不平衡。
4、噪音過大。
解決方案：
1、新風量設計一定要夠。需要考慮排除室內異味、熱量等的排風量，最好設計成變頻新風量調節(jié)模式，與排風量成比例調節(jié)。新風口的設計要科學，考慮到百葉風口的有效面積，還要考慮過濾網的容塵量。
2、結合室內使用功能，特別是ICU人員集中的區(qū)域，一定要考慮醫(yī)護人員高強度工作狀態(tài)、人員用餐、病人個人清潔衛(wèi)生時各種狀態(tài)下所產生的熱量、異味的排風量。最好設計成智能變頻風量控制系統。
3、送、回風系統的設計，一是考慮風速的控制要合理，二是送回風口在室內的布置一定要平衡、均勻，每個送風口、回風口支路都要安裝閥門。
4、噪音過大的原因，主要是由設計不合理、選型不科學、施工不當造成的。主要把好以下幾點：
（1）、設備選型風壓要合理，不能太大，也不能太小。
（2）、風機選用后彎式低噪音離心風機。
（3）、在送回風主管上安裝雙腔微孔板消音器，必須安裝消音直段和消音彎頭，不能簡省。
（4）、空調設備盡量遠離使用區(qū)域。
（5）、風管選型設計時要考慮噪音問題，流速不得過大。
（6）、在送回風主干管相交處做消音靜壓箱，靜壓箱凈高不低于600mm。
（7）、送回風口選型設計時一定要考慮風口的有效面積的風速，盡量尺寸宜選大一點。
空氣消毒機、空氣潔凈屏替代凈化空調工程系統的誤區(qū)
凈化工程：指在一定空間范圍內，將空氣中的微粒子、有害空氣、細菌等污染物排除，并將室內溫度、潔凈度、壓力、氣流速度與氣流分布、噪音振動及照明、靜電控制在某一需求范圍內的工程學科。凈化工程所特別設計的房間，不論外在空氣條件如何變化，室內均具有維持原先所設定要求之潔凈度、溫濕度及壓力等性能。
空氣潔凈屏：能夠有效的凈化空氣中微生物和粒子，利用風動系統使空氣通過高效過濾器（HEPA），根據空氣中塵菌共存的機理，對浮游于空氣中的各種微粒物做過濾、捕捉、收集。其高過濾材料屬于阻力式集塵，沒有任何電子的作用在內，不產生臭氧，而且效率不會隨著用時間的增加而遞減。
HEPA 可以簡單的定義為一種能夠去除空氣中≥0.3μm的微粒物，效率在99.97%以上的干式過濾網。
分析：空氣潔凈屏與凈化空調系統其實是一個原理，都是利用的物理過濾的方法。
空氣潔凈屏與凈化空調系統相比有如下弱點：
1、送風量較小。屏的尺寸和風機噪音決定不能使用大風量的風機，因此風量相對較小。
2、噪音較大。原因是風機就安裝在屏上，不易進行隔音處理。
3、氣流組織效果較差。頂送頂回的送回風方式，而且距離很近，出風風速較小，氣流衰減后使室內氣流置換效果欠佳。
4、高效過濾器使用壽命較短。因風壓較小決定過濾器的容塵量不會很大，所以一旦使用后風量較小時效果不會很好，就必須更換過濾器。
5、過濾效率較凈化空調系統低。因為選擇的過濾器要求初阻力低，決定了過濾器濾紙的密度會有所降低，因經過濾效果比凈化空調所選用的高效過濾器效率低。
6、只能處理空氣，還另外需要空調提供冷熱源。所以需另行設計空調系統。建議這種方式不宜使用傳統的新風機組＋風機盤管＋風管＋風口的中央空調系統。因為風道內會存留大量灰塵和細菌，而又無法清洗消毒，設備一旦運行時會將管道內的塵埃和細菌吹入室內，造成二次污染。
7、不能加濕、除濕，無法進行溫濕度控制。這個方案適用于對濕度無要求的房間。
空氣消毒機與凈化空調系統的區(qū)別：
空氣消毒機與凈化空調系統相比是兩類不同的空氣處理方式，這兩者的區(qū)別較大。
1、不能徹底處理空氣中較大顆粒塵埃，無法徹底清潔衛(wèi)生細菌生存的載體（0.3μm以上的微粒物）?？諝庀緳C主要是通過臭氧、紫外線、等離子、光觸媒等設備通過空氣自循環(huán)將空氣中附著在塵埃上的細菌進行滅菌處理，有些通過凈電吸附也能吸附一些較大顆粒的塵埃，但效果不好，易出現二次揚塵。
2、風量較小，室內氣流循環(huán)路徑較短，整體滅菌效果較差。
3、凈化空調系統使用高效過濾器，物理阻隔方式，無副作用，一次性，衛(wèi)生部消毒規(guī)范指出潔凈室空氣滅菌只用空氣凈化過濾方式。但阻力較大。消毒效率：對枯草桿菌（2004年）99.9999～99.99999%。
4、空氣消毒機幾種消毒方式效果并不十分良好。分述如下：
（1）臭氧。淡藍色氣體，較強氧化作用，其分解產生的氧原子可以氧化、穿透細菌細胞壁而殺死細菌。廣譜殺菌但不能除塵，室內必須無人，損壞多種物品，對表面微生物作用小。對人的呼吸道有危害。報導不主張用。消毒效率91.82% 。
（2）紫外照射。應用于空調系統由于空氣流速高，細菌受照劑量小，效果差，只能除菌不除塵，有臭氧發(fā)生。WHO、歐盟GMP都宣布其為通常不被接受的方法，更不能作最終滅菌。消毒效率82.90%。
（3）納米光催化。在日光、紫外照射下，催化活性物質表面氧化分解揮發(fā)性有機蒸氣或細菌，轉化為CO2和水。要求被消毒空氣必須與催化物質充分接觸，要一定時間，隨表面附塵效果大減，一定要有前置過濾器。紫外照射還產生臭氧。甚至出現負值。消毒效率75% 某些產品測試結果只有30％，實驗中甚至出現負值。
（4）等離子。氣體在加熱或強電磁場作用下產生高度電離的電子云，其中活性自由基和射線對微生物有很強的廣譜殺滅作用。無法去除塵粒。消毒效率66.70%。
（5）負離子。在電場、紫外、射線和水的撞擊下使空氣電離而產生，可吸附塵粒等變成重離子而沉降，缺點是有二次揚塵，在空調系統中用處不大。消毒效率68.20%。
（6）單區(qū)靜電。高壓電場形成電暈，產生自由電子和離子，因碰撞和吸附到塵菌上使其帶電，在集塵極上沉積下來被除去。對較大顆粒和纖維效果差，會引起放電。優(yōu)點是能清除塵菌而阻力小，缺點是清洗麻煩、費時，必須有前置過濾器，可能產生臭氧和氮氧化物，可形成二次污染。消毒效率50%（某些產品測試只有20％左右）。
5、不能進行溫濕度控制與調節(jié)，不能除濕、加濕，不能控制壓差。
6、風量小、空氣全面置換效率低。噪音較大。
7、不能代替室內表面消毒，只能作為一種輔助消毒工具使用。
空氣消毒機和潔凈屏的優(yōu)點：在一些舊房改造的項目上，由于不具備層高條件及結構限制原因，利用體積較小的空氣消毒機或醫(yī)用潔凈屏，配合不帶風管的空調系統，對于潔凈度、溫濕度、壓差控制要求不嚴的系統，也是一種有效的空氣處理解決方案。
由此我們得出如下結論：
1、潔凈屏其實就是最簡單的凈化空調末端系統（也叫空氣自凈器）；不能控制溫濕度、壓差等指標，更不能代替凈化空調系統。
2、空氣消毒機其實只是房間空氣消毒的一種輔助工具。不能全面替代室內消毒措施，更不能替代凈化空調系統。
現代醫(yī)院建筑結構中使用傳統空調系統的誤區(qū)
1、傳統中央空調的危害
因為空調房間相對封閉，室內的溫度和濕度很適合致病性微生物尤其是真菌的生長和繁殖。在通風風管內甚至還有動物尸體，軍團菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌及各種呼吸道疾病細菌、病毒性細菌大量孳生，對人體危害極大。
2006年，衛(wèi)生部對全國集中空調進行了抽檢，結果發(fā)現，由于風管污染的原因，空調所送空氣的衛(wèi)生質量問題最為嚴重，細菌總數全國平均超標36.9％。
解決方案：
1、對于手術部、ICU、CCU、NICU、燒傷病房、消毒供應室、靜脈配置中心、血液病房等醫(yī)院重要的功能科室，盡量做凈化空調系統，通過物理過濾的方法，降低風管內的塵埃、細菌進入室內的風險。
2、對于普通區(qū)域，推廣使用帶高效過濾器風機盤管系統。通過過濾器，阻隔風管內的塵埃、細菌進入室內。由于風機盤管壓頭較小，高效過濾器的阻力較大，現在最新成熟的方案是采用高靜壓風機盤管（靜壓超過50Pa）＋超低阻高效過濾器（初阻力不到20Pa）系統。
3、采用吸頂式送風天花（無風管）的多聯機空調系統，盡量減少通風（主要是送、回風，排風管道不影響）管道的使用，定期對空調器內盤管及送風口進行吹掃及清洗。
凈化造價高與維護費用高的誤區(qū)
1、醫(yī)院二類環(huán)境特殊功能用房造價的組成。
包括特殊功能用房的裝飾裝修、通風空調系統、照明和動力電氣安裝系統、自動控制系統、弱電智能化系統、醫(yī)用氣體系統及醫(yī)療設備安裝等等。
凈化空調系統的整體造價往往只占到特殊用房裝修及安裝（醫(yī)療設備除外）建設總費用的20～30%左右，裝飾裝修占30～50%左右（主要是裝修檔次對造價影響較大），電氣及智能化部分占到20～30%左右，醫(yī)用氣體、給排水及消防部分占到10～20%左右。
2、如果不建設凈化空調系統，對于特殊用房建設費用的影響有多大的問題。
我們知道，如果醫(yī)院特殊功能用房不建設凈化空調系統，以采用大樓冷熱水系統+風機盤管+集中新風系統方案為例。這個方案適用環(huán)境為大樓有集中冷熱源系統，房間內不能做到自然通風，無外窗的房間較多。
這個方案如果采用潔凈屏或空氣消毒機的方案，與潔凈空調比較起來，可以省掉高效過濾器送風口，但需要增加相應的潔凈屏，造價比凈化空氣系統相比較，費用還弱有增加。
案例分析：以某ICU十萬級凈化區(qū)為例
室內層高2.6米,使用484*484*220高效過濾器估算，每平米約需要(1m2×2.6m×15/h)÷800m3/h=0.04875個，每套高效過濾器的價格按1500元/套，每平米約需高效過濾器73元。
而采用600m3/h潔凈屏，每平米需(1m2×2.6m×15次/h)÷600m3/h=0.065個，每套600m3/h潔凈屏按2500元/套計算，每平米約需潔凈屏（或空氣消毒機）162.5元。
當然，采用潔凈空調系統，由于需要使用專用潔凈空調機組，比室內使用的風機盤管的費用，風機盤管道系統，以800m3/h的國產風機盤管為例，每套（含水管等）約需費用為2000元/套，使用面積按20平米計算，每平米造價約100元；
采用凈化空調機組，以8000m3/h的國產凈化空調機組為例，每套（含水管等）約需費用為60000元/套，按換氣次數10次計算，使用面積為307.69平米，每平米費用為195元。
經以上數據分析，該系統采用凈化空調機組，比使用潔凈屏（或空氣消毒機）的空氣處理方式每平米只需要增加5.5元。
另外，可以省掉空調自控系統的費用，每臺機組約5萬元。
但是，采用潔凈屏（或空氣消毒機）的空氣處理方式，無法處理風機盤管送風口及新風口的積塵污染問題，只有在中央空調系統不運行的情況下使用潔凈屏，才能保證室內空氣質量，這顯然是不合理的。
如果每個風口都增加超低阻過濾器及更換成高靜壓風機盤管，就跟做成潔凈空調系統沒有什么區(qū)別了，反而還需要增加更多的造價，并且不能對濕度和壓差進行控制。（本課件具有一定的傾向性）
3、關于維護費用高的問題。
很多醫(yī)院反映使用潔凈空調系統使用及維護費用高的問題，現在略加分析：
（1）潔凈空調系統由于要克服初效、中效、高效過濾器的阻力，因此風機的壓頭比較大，風機的功率比傳統的空調風機（不帶過濾器）約需增加2～3KW的電量。現在的潔凈空調都設計有變頻器，可以科學地控制室內使用壓力，有效地節(jié)省電量。因此，這個電量很小。新技術——超低阻高效過濾器，能有效地降低系統風壓，減少風機的功率。
（2）潔凈空調往往在設計時，都是按恒濕恒濕機進行設計和使用的。由于潔凈手術室有濕度的要求，在夏季除濕時需要將送風溫度降至露點（10℃左右）進行除濕，再通過電再熱進行加熱至室內送風溫度，因此，出現冷熱抵消現象。因此，由于除濕需要才使用用電負荷加大。但新技術－－新風深度除濕系統有效地解決了這一難題。
（3）由于潔凈空調機組在除濕時需要消耗較大的能量，這就要求在一些對濕度要求不高的功能房間，盡可能地將濕度設置范圍更大一些，使空調不要頻繁地除濕，這樣會節(jié)省很大的能源。對于濕度沒有要求的房間，盡量不設加濕系統，這樣就和普通中央空調的能耗一樣。
（4）耗材過濾器的更換?，F在很多醫(yī)院在使用中沒有注意潔凈空調設備的維護，導致高效過濾器每年得更換一次。其實，只要設計合理，維護科學，高效過濾器的使用壽命完全可以達到三年時間。
設計及管理上幾個要點：
a、風壓設計合理，保證高效過濾器達到終阻力時仍能達到設計時的風速。
b、風機用變頻器，根據過濾器的容塵量，合理調節(jié)頻率。
c、采用集中新風機組，對循環(huán)機組及其管道進行雙重保護，避免更的灰塵進入高效過濾器。
d、新風機組必須采用初效、中效、亞高效三級過濾。
e、循環(huán)機組的初效、中效過濾不能省。
f、新風機組、循環(huán)機組的過濾器必須按要求定期進行清洗更換。
g、建議有條件的單位在新風機組前端加裝“自動清掃過濾裝置”，可以節(jié)省維護人工成本。
通過上述分析，只要潔凈空調系統設計科學合理、建設質量合格、正確地使用及維護，潔凈空調系統的建設與維護費用并不高。更重要的是，我們的潔凈室保證潔凈度、溫濕度、壓力等指標達到可控制狀態(tài)。
